Entwicklung eines interdisziplinären Verbundsystems von stationären und ambulanten, medizinischen und pflegerischen Leistungen zur Versorgung von Menschen mit Demenz
Die AWOcura gGmbH entwickelt im Rahmen ihres Modellschwerpunkts ein interdisziplinäres Verbundsystem in der Region Duisburg Mitte/Süd, bestehend aus den Stadtteilen Stadtmitte, Duissern, Neudorf, Hochfeld, Wanheimerort und dem gesamten Duisburger Süden östlich des Rheins. Das Verbundsystem umfasst stationäre und ambulante medizinische und pflegerische Leistungen, die Case Manager des Projekts sowie die niedrigschwelligen Betreuungsangebote für Menschen mit Demenz.
Die Projektmitarbeiter der AWOcura gGmbH entwickeln mit den kooperierenden Krankenhäusern und den niedergelassenen Fach- und Hausärzten Versorgungs- und Behandlungspfade, in denen eine frühzeitige Einbeziehung des Verbundsystems im Rahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie geregelt wird.
Mit einer frühzeitigeren, verbesserten Diagnostik und Behandlung und einem frühzeitigeren Einstieg in den Beratungs- und Begleitungsprozess erhalten die demenziell erkrankten Menschen und ihre Angehörigen die Chance, die Krankheit und ihre Folgen besser zu erfassen, das Leben entsprechend einzurichten und frühzeitig Hilfe zu organisieren.
Mit den Krankenhäusern wird ein Weg zur frühzeitigen Einbeziehung eines Case Managers im Rahmen der klinischen Behandlung oder der Diagnostik entwickelt. Dieser soll als Akteur des Versorgungs- und Behandlungspfades bereits während des Aufenthaltes eines Demenzpatienten in einer Klinik alle weiteren Schritte koordinieren, die zur Versorgung und Betreuung in der häuslichen Umgebung notwendig sind. In den Kliniken wird eine qualifizierte Diagnostik durchgeführt. Die Verbindung zwischen den Kliniken und dem sozialen Umfeld sowie den nachsorgenden ambulanten medizinischen und pflegerischen Versorgungsleistungen ist häufig unzureichend. Die Verzahnung der stationären und der ambulanten medizinischen und pflegerischen Versorgung wird durch das Verbundsystem intensiviert und somit ein Beitrag zur Verminderung des so genannten „Drehtüreffekts“ geleistet.
Die Projektmitarbeiter der AWOcura schaffen auch den Kontakt zum kooperierenden niedergelassenen Arzt und zu allen anderen notwendigen ambulanten Pflege-, Betreuungs- und Hilfsangeboten. Die Hausärzte sind in der Regel der erste Ansprechpartner bei einer beginnenden Demenz. Sie verfügen oftmals über eine langjährige Kenntnis des Patienten und seines Familiensystems. Gleichzeitig bildet das Krankheitsbild der Demenz nur einen Aspekt innerhalb der komplexen hausärztlichen Aufgabenstellung. Die Fachärzte hingegen haben eine hohe Kompetenz hinsichtlich des Krankheitsbildes, in der Regel jedoch nur eine geringe Verbindung zum sozialen Umfeld ihrer Demenzpatienten. An diesen Problemkonstellationen setzt das zu entwickelnde Verbundsystem an. Die sieben partizipierenden Fach- und Hausarztpraxen können auf Wunsch des Patienten den Case Manager einbeziehen. Betroffene und ihre Angehörigen erhalten auf Wunsch auch ohne ärztliche Behandlung durch die beteiligten Krankenhäuser und “Netzwerkärzte“ eine Erstberatung durch die Case Manager. Bei weiterem Hilfs- und Unterstützungsbedarf erfolgt ein Übergang in das Versorgungsnetz.
Im Verbundsystem stehen den demenziell erkrankten Menschen und ihren Angehörigen Lotsen (Case Manager) zur Seite, die sie entlang der zu vereinbarenden Versorgungs- und Behandlungspfade durch das Gesundheitswesen begleiten. Aufgrund der hohen Belastung der Betreuung und Pflege ist es den Angehörigen in der Regel nicht möglich, sich selbstständig einen Überblick über die vorhandenen Hilfs- und Entlastungsangebote zu verschaffen und sich die notwendigen Wege zur Nutzung zu erschließen. Meist wird – unnötigerweise – eine Heimaufnahme als einzige – wenn auch ungeliebte – Möglichkeit gesehen.
Im besonderen Fokus des interdisziplinären Verbundsystems steht die wachsende Gruppe der alleinlebende Menschen mit Demenz, die ohne Lebenspartner und Angehörige nicht in der Lage ist, die notwendigen Schritte zur medizinischen und pflegerischen Besorgung einzuleiten. Wer seinen Lebensabend ohne Partner verbringen muss, trägt ein um 170 % höheres Risiko bei einer Demenzerkrankung in ein Pflegeheim umziehen zu müssen. Die Ergebnisse des Ansatzes der lebensweltnahen Unterstützungsstruktur des Modellschwerpunkts des Evgl. Christophoruswerkes werden zur Begleitung der Zielgruppe der alleinlebenden Demenzkranken in die Arbeit des Case Managers integriert. Das methodische Repertoire für die Methode “Case Management“ wird im Modellschwerpunkt der PariSozial gGmbH entwickelt.
Folgende Ziele werden mit dem Modellschwerpunkt der AWOcura gGmbH in der Projektlaufzeit verfolgt:
- Aufbau eines wirksamen Versorgungsnetzes für Menschen mit Demenz unter besonderer Einbeziehung von ambulanten und stationären medizinischen Leistungen Zur Gewährleistung der Nachhaltigkeit wird die Überführung der zu schaffenden Vernetzungsstrukturen in ein integriertes Versorgungssystem angestrebt.
- Entwicklung eines verbindlichen Versorgungs- und Behandlungspfades mit den am Verbundsystem beteiligten Kliniken und niedergelassenen Ärzten Die Versorgungs- und Behandlungspfade sollen dazu beitragen, dass vielfache Arztbesuche, nicht aufeinander abgestimmte Medikamentengaben, Doppel- und Fehlbehandlungen und Klinikaufenthalte vermindert werden.
- Integration der Methode Case Management in die Versorgungs- und Behandlungspfade
- Intensive Unterstützung und Begleitung alleinlebender Menschen mit Demenz
- Längerer Verbleib der Menschen mit Demenz in der eigenen Häuslichkeit nach dem Leitsatz “Ambulant vor Stationär“ Eine verbesserte häusliche Versorgung vermeidet im günstigen Fall eine stationäre Heimaufnahme, zögert sie zumindest aber hinaus.